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コース・講座申込フォーム

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申込コース・講座 受講校舎 （※）
申込コース


選抜コース入学を希望される方は、TOEFL®・SAT®の受験者用レポートなどで海外成績をご連絡ください。
申込講座



※受講希望講座にチェックを入れてください。
本人受講歴 国際教育センターの
コース・講座受講歴		 年度： 　コース・講座：
代ゼミメイト番号
［数字７桁＋英字］		 代ゼミメイト生は選択し、メイト番号を入力してください。
兄弟姉妹の在籍 兄弟姉妹が帰国大学受験コースに在籍されていた方は、年度、校舎、氏名を入力してください。
学費関連 該当される箇所をすべてチェックしてください。
（対象コース：T-KL1・T-KL3・T-KS1・O-KL1・O-KL3・O-KS1）
特待生審査を希望される方は、TOEFL®・SAT®などの統一試験のスコア（コピー）などの海外成績をご連絡ください。


　　開催年月
　　開催都市
学費納入方法（※）
学生寮 代ゼミ学生寮に入寮希望の方はチェックしてください。
　
生徒氏名 （※） ※全角入力
フリガナ （※） ※全角入力
生年月日 （※） 年 月 日
年齢 （※）
性別 　
卒業（予定）年月 （※） 年 月
保護者氏名
自宅
（海外の場合には英字で入力してください）		 自宅住所 （※）
宛名
自宅電話番号 （※）
自宅FAX番号
自宅メールアドレス （※）
保護者連絡先
（海外の場合には英字で入力してください）		 保護者連絡先住所
宛名
保護者連絡先電話番号
保護者連絡先FAX番号
保護者連絡先メールアドレス
国内 国内住所 帰国後の通学住所がお決まりの方は、郵便番号・住所を入力してください。
（マンションや寮の名称、部屋番号まで入力してください）

宛名
国内電話番号
国内FAX番号
国内メールアドレス
資料・書類の希望送付先 　 　
チェックのない場合は自宅住所へ送付
海外滞在理由
（1）は会社名、（2）は留学主催団体名を入力してください。
海外滞在国
アメリカ、カナダ、オーストラリアは州名も入力
通算滞在年数 年
海外最終滞在国 （※）
アメリカ、カナダ、オーストラリアは州名も入力
最終継続滞在年数 （※） 年
帰国予定月日 月 日
最終出身高校
高校名：
海外での通学塾 塾名：
TOEFL(iBT)® ［得点］ 点
IELTS ［得点］ 点
TOEIC® TOEIC®：L&R ［得点］ 点
TOEIC®：S&W ［得点］ 点
英検® 英検®：合格［級］ 級
英検®：CSEスコア ［得点］ 点
SAT® SAT®：Reading and Writing 点
SAT®：Math 点
SAT：TOTAL 点
SAT®：Essay(optional) 点
SAT®：Subject Tests
ＩＢ
（予想得点）		 ＩＢ（予想得点）：TOTAL 点
ＩＢ
（予想得点）：科目／レベル・得点
その他 その他実施国、試験名、科目・得点（評価）
志望大学・学部 （※）
通信欄 途中入学希望の方は、通学開始日をご入力ください。